لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.نام *نامنام خانوادگیجنسیت *مردزنتحصیلات: *دیپلملیسانسفوق لیسانسدکتریاطلاعات تکمیلیسن * راهنمایی: 35 سالشماره تماس *راهنمایی: لطفا شماره تماس متصل به ID تلگرام باشدشغل *تعداد روز هفته/ساعت کاری روزانه شما (جهت بررسی حجم کاری شما) *راهنمایی: تعداد 6 روز / 8 ساعتبررسی میزان مسئولیت شماتعداد فرزند / سن و شغل آنها (جهت بررسی میزان مسئولیت شما)تعداد و توضیحات نفرات دیگر که مسئولیت آنها با شماست (جهت بررسی میزان مسئولیت شما)وضعیت بدن:قد: * راهنمایی: 180سانتی متروزن: * راهنمایی: 70 کیلوگرمدورکمر: * راهنمایی: 80 سانتی متردور باسن: راهنمایی: 100 سانتی مترمیزان اضافه وزن (از نظر شما) راهنمایی: 10 کیلوگرم 2- وضعیت سلامت : در صورت نیاز در باکس در انتهای این فرم ادامه بدید مسئله اصلی سلامت با ذکر مدت ابتلا:سایر بیماریها با ذکر مدت ابتلا:داروهای فعلی (دوز و زمان مصرف):لیست جراحیها (با تاریخ):فشار خون:راهنمایی: 12/9قند خون ناشتا: 3- سبک زندگی Layoutمیانگین ساعت خواب شب: راهنمایی: 5 ساعتساعت خواب شب: راهنمایی: 23:00 یا 11ساعت خواب روز: راهنمایی: 2 ساعت غذای شما: تعداد وعدههای غذا در روز: راهنمایی: 3 وعدهآیا بین وعده های غذا - ریزه خواری میکنید؟بلهخیر تعداد وعدههای غذای فست فود یا کارخانهای در هفته: راهنمایی: 1 بار مصرف آب: روزانه چند لیوان آب می نوشید؟ راهنمایی: 10 بارروزانه چند لیوان نوشابه کارخانهای مینوشید؟ راهنمایی: 3 بارمیزان مصرف نوشیدنی های دیگر روزانه چند لیوان است؟ شامل چای - قهوه- دمنوش و غیره: راهنمایی: 2 بارمیزان تحرک روزانه شما چقدر است؟کم (بیشتر نشسته هستم)متوسط (فعالیت بدنی یا ایستاده زیاد دارم)زیاد (تمام مدت در حال فعالیت بدنی سنگین هستم)Layoutاگر ورزش می کنید - در هفته چند بار؟ و هربار چه مدت؟Layoutاگر پیادهروی مستمر دارید - در هفته چند بار؟ و هربار چه مدت؟ از این بخش برای ادامه اطلاعات بیشتر استفاده کنید: اطلاعات تکمیلی در صورت تمایل: تشخیص پزشک در مورد هر بیماری ذکر شده در بالا / رژیم درمان فعلی در صورت وجود (ذکر اینکه آیا موثر بوده؟)/ دلیل جراحیهای ذکر شده در بالا و نتیجه جراحی (ذکر اینکه آیا موثر بوده؟)تاریخ آخرین تست آزمایشگاهی خون و ادرار - کبد – کلیه / در صورت امکان درج نتایج تست آزمایشگاهی شماثبت فرم
