لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید. لطفاً فرم اطلاعات اولیه را تکمیل و در پایان دکمهٔ «ارسال» را بزنید. هدف: این اطلاعات برای شروع برنامهٔ ۳ ماههٔ سالمسازی بدن شما لازم است و اساسِ تنظیم «۳ برنامهٔ ریکاوری و سلامت» شما خواهد بود. هر چه اطلاعات بیشتری بدهید، کیفیت برنامهٔ ریکاوری و سلامت شما بهتر خواهد شد. سه برنامهٔ ریکاوری شما به این ترتیب تنظیم و ارسال میشوند: * برنامهٔ اول: پس از دریافت همین فرم برای شما ارسال میشود. * برنامهٔ دوم: در نیمه دوره، بر اساس گزارشهای هفتگی شما. * برنامهٔ سوم: در پایان دوره، بر اساس گزارشهای هفتگی شما. شما هر هفته از پیشرفت خود فیدبک میدهید و دو برنامهٔ بعدی بر پایهٔ همین گزارشهای هفتگی و آخرین اطلاعات علمی سلامت تنظیم میشوند. پس هر چه اطلاعات بیشتری از سلامت و لایف استایل شما داشته باشیم، کیفیت برنامههای ریکاوری شما بهتر خواهد بود. در طول ۱۲ هفته، هر روز آخرین اطلاعات علمی را — به زبان ساده — برای شما میفرستیم تا مغز شما با جذب این اطلاعات به حفظ سلامت بدن بیشتر کمک کند. برای شرکت در کدارم برنامه سلامت این فرم را پر می کنید؟سلامت قلب (شامل: گرفتگی رگها، فشار خون، چربی خون، احتمال یا سابقهٔ سکتهٔ قلبی یا مغزی)کاهش وزندیابت نوع 2ریزش موسلامت پوستبرنامه سلامت هورمونی خانم هاپشتیبانی از برنامهٔ سرطانآلرژیهامشکلات گوارشیمشکلات استخوانها و درد مفصلمشکلات روحی و مغزیسایرشما می توانید بیش از 1 مورد را تیک بزنید. 1- اطلاعات شخصی نام *نامنام خانوادگیجنسیت *مردزنتحصیلات: *دیپلم یا کمتر از دیپلملیسانسفوق لیسانس و بالاتراطلاعات تکمیلیسن * راهنمایی: 35 سالشماره تماس *راهنمایی: لطفاً شمارهای را وارد کنید که به ID تلگرام شما متصل است.شغل *اگر بازنشسته هستید، لطفا توضیحی از مشغولیات روزانهتعداد روز هفته/ساعت کاری روزانه شما (جهت بررسی حجم کاری شما)راهنمایی: تعداد 6 روز / 8 ساعتوضعیت بدن:قد: * راهنمایی: 180سانتی متروزن: * راهنمایی: 70 کیلوگرمدورکمر: * راهنمایی: 80 سانتی متردور باسن: راهنمایی: 100 سانتی متر 2- وضعیت سلامت مسئله اصلی سلامت با ذکر مدت ابتلا:سایر بیماریها با ذکر مدت ابتلا:داروهای فعلی (نام، دوز و زمان مصرف):اگر این داروها اثر جانبی بر سلامت شما دارند، لطفاً دقیق ذکر کنید.لیست جراحیها یا مشکلاتی که منجر به بستری بیمارستانی شما شده (با ذکر سال بستری):قند و فشار خونفشار خون: * راهنمایی: 12/9 - در آخرین باری که اندازه گیری کردینقند خون ناشتا: *در آخرین باری که اندازه گیری کردین قند خون 2 ساعته:اگر تا کنون این آزمایش را داده اید ذکر آخرین نتیجه آزمایشنتیجه آزمایش HbA1C:اگر تا کنون این آزمایش را داده اید ذکر آخرین نتیجه آزمایشتاریخ آخرین آزمایش خونآیا در حال حاضر سیگار می کشید یا محصولاتی که نیکوتین دارند را استعمال می کنید؟بلهگاهی اوقات نه همیشهخیر اصلاتوصیه پزشکیآیا تا کنون پزشک متخصصتان به شما رژیم غذایی خاصی توصیه کرده است؟بلهخیراگر "بله" لطفا دستورات را کامل توضیح دهید:اگر لازم است دربارهٔ وضعیت سلامت شما اطلاعات بیشتری داشته باشیم، لطفاً کامل توضیح دهید:نتیجهٔ روند درمان فعلی شما تا اینجا چطور بوده؟ تا چه میزان سالم شدهاید؟ Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10از 1 تا 10 نمره دهیدآیا علائم بیماری بهتر شده یا بهمرور کمی بدتر شده است؟ Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10از 1 تا 10 نمره دهید، 1 یعنی خیلی بدتر شده؛ 10 یعنی خیلی بهتر شدهبرنامهٔ شما برای بازگشت سلامت چیست؟ 3- خواب Layoutمعمولا شب چه ساعتی به خواب می روید؟ *معمولا صبح چه ساعتی از خواب بیدار می شوید؟ *میانگین ساعت خواب شما از شب تا صبح: راهنمایی: 9 ساعتبه کیفیت خواب خود چه امتیازی می دهید؟Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10معمولا چه مدت قبل خواب موبایل، تلویزیون یا کامپیوتر و تبلت را کنار می گذارید؟هیچیکمتر از 30 دقیقهبین 30 دقیقه تا 1 ساعتبیشتر از 1 ساعتمعمولا چند بار در طول شب از خواب می پرید؟اگر کیفیت خواب شما پایین است، به نظر شما دلیل آن چیست و چگونه میتوان آن را بهبود داد؟ 4- میزان استرس در حال حاضر میزان استرس خود را از 1 تا 10 چقدر می دانید؟Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10دلایل اصلی استرس شما کدام است؟کارمسائل خانوادگیمسائل اقتصادیمساله سلامت شمافشار ناشی از بی خوابیسایربه نظر شما چه مواردی می تواند از سطح استرس شما بکاهد؟ 5- غذای شما Layoutتعداد وعدههای غذایی شما در روز: * راهنمایی: 3 وعدهتعداد وعدههای غذا که ترجیح میدین در روز داشته باشید؟ راهنمایی: 1 یا 2 وعدهآیا بین وعده های غذا - ریزه خواری میکنید؟ *بلهخیراگر "بله" معمولا چی می خورید؟ راهنمایی: میوه / تخمه و آجیل / بیسکوییت / شیرینی / بستنیآیا بین وعده های غذا - گرسنه می شوید؟بلهخیراگر "بله" معمولا چه می کنید؟معمولاً چند بار در هفته سبزیجات، حبوبات، و آجیل و دانههای روغنی را در وعدههای خود میگنجانید؟ تعداد وعدههای غذای فست فود یا کارخانهای در هفته: تعداد وعدههای غذای تخمیری در هفته (مانند دوغ/کفیر/کیمچی یا سایر مواد غذایی تخمیری):تا چه میزان با ایجاد تغییرات کم در برنامهٔ غذایی خود موافق هستید؟ از ۱ تا ۱۰Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10 6- میزان مصرف آب Layoutروزانه چند لیوان آب می نوشید؟ *روزانه چند لیوان نوشیدنی کارخانهای مینوشید؟ *میزان مصرف روزانه نوشیدنی های کافئین دار چند لیوان است؟ شامل چای و قهوه *رنگ ادرار شما چه رنگی است؟ *شفاف بی رنگزرد کمرنگزردزرد تیره 7- میزان کارکرد روده کارکرد رودهآیا هرروز تخلیه روده دارید؟ *بلهخیراگر بله چندبار در روز؟اگر یبوست دارید، به نظر شما دلیل آن چیست؟ تا کنون بابت رفع این مشکل چه اقداماتی کردید؟ توضیح بدید آیا موثر بوده؟ 8- تحرک و فعالیت ورزشی میزان تحرک روزانه شما چقدر است؟ *کم (بیشتر نشسته هستم)متوسط (فعالیت بدنی یا ایستاده زیاد دارم)زیاد (تمام مدت در حال فعالیت بدنی سنگین هستم)Layoutآیا برنامه هفتگی منظم ورزشی دارید؟بلهخیراگر بله در هفته چند بار؟ و هربار چه مدت؟آیا به بدنسازی و تمرین با وزنه علاقه دارید؟بلهخیرآیا روزانه پیاده روی مستر دارید؟بلهخیربرای شروع، روزانه چه مدت میتوانید پیادهروی کنید؟ *15 دقیقه30 دقیقه1 ساعتبیشتر از 1 ساعت 9- سطح انرژی و انگیزه سطح انرژی خود را از ۱ تا ۱۰ چقدر میدانید؟ *Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10معمولاً در چه ساعتی از روز انرژی شما کمتر است؟برای بهبود سلامت خود از ۱ تا ۱۰ چقدر انگیزه دارید؟Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10هدف نهایی شما از بهبود سلامتی چیست؟راهنمایی: کنترل و کاهش علائم بیماری؟ سلامتی بدن که از ابتلا به بیماری بعدی جلوگیری کند؟ سلامت دائم که هیچوقت بیمار نشوید؟برای رسیدن به هدف خود، چقدر حاضرید تغییرات کوچک در برنامهٔ روزانهٔ زندگی خود ایجاد کنید؟ از ۱ تا ۱۰Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10آیا فکر میکنید دانستن دلیل بیماریتان به شما کمک میکند روش خود را در جهت بهبود تغییر دهید؟ چقدر؟ از ۱ تا ۱۰Rate 1 out of 10Rate 2 out of 10Rate 3 out of 10Rate 4 out of 10Rate 5 out of 10Rate 6 out of 10Rate 7 out of 10Rate 8 out of 10Rate 9 out of 10Rate 10 out of 10 10- اطلاعات بیشتر توضیحات تکمیلی که به درک بهتر ما از وضعیت سلامت شما کمک میکند: در صورت تمایل آخرین نتیجه آزمایش خود را برای پشتیبان ارسال نمایید. مرکز سلامت هولیستیک گودهلث ثبت فرم
